Peran Rehabilitasi Medik dalam Proses Pemulihan Pasca Stroke

Sumber: Dr. Esti Widorini, SpKFR – SMF Rehabilitasi Medik RSUP Fatmawati

Stroke, siapa yang tak mengenal penyakit yang satu ini. Pikiran kita langsung tertuju pada penyakit yang menyebabkan kelumpuhan separuh badan. Stroke adalah gangguan neuroogis/saraf akibat penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak yang berdaampak pada terganggunya berbagai fungsi tubuh. Berat ringan dan kelainan fungsi tubuh tergantung pada letak dan luas jaringan otak yang terkena stroke.

Ada dua kelompok faktor risiko terjadinya stroke, yaitu faktor yang tidak dapat diubah seperti umur, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga daan faktor yang dapat diubah antara lain hipertensi, dislipidemia, penyakit jantung, diabetes mellitus, merokok, dan lain-lain. Kemungkinan terjadinya stroke dapat dihindari atau diminimalkan dengan menangani faktor risiko yang dapat diubah. Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak ketiga di dunia setelah penyakit jantung dan kanker, serta menimbulkan kecacatan tertinggi pada kelompok usia dewasa. Kecacatan yang ditimbulkan akibat stroke dapat memberikan stres sangat berat bagi pasien maupun keluarga dekatnya.

DAMPAK GANGGUAN FUNGSI PASCA STROKE

Dibutuhkan evaluasi menyeluruh terhadap pasien stroke meliputi kondisi kesadaran, hemodi-namik, jantung paru, fungsi kognitif, komunikasi dan menelan, sensori serta kemampuan gerak untuk membuat program rehabilitisi. Sebagai pertimbangan dalam menentukan program, goal (tujuan) rehabilitasi dan prognosis, riwayat penyakit penyerta, kondisi psikososial, CT scan kepala dan pemeriksaan penunjang lainnya turut diperlukan. Lebih dari 88% pasien stroke menderita kelumpuhan separuh badan dengan derajat keparahan berbeda-beda. Gerak fungsional merupakan komplek gerakan terkoordinasi antara fungsi kognitif, mata, anggota gerak, tubuh dan sensori.

Gangguan fungsi gerak akan membatasi kemampuan untuk berpindah tenpat dan berjalan, serta aktivitas sehari-hari seperti makan mminum , berhias, berpakaian, mandi dan ke toilet.

Kekakuan sendi dan pemendekan otot akibat keterbatasan gerak akan menimbulkan nyeri. Latihan kontrol postural, pencegahan kekakuan sendi, latihan mobilisasi bertahap, berjalan dengan pola gerak yang baik akan meminimalkan kecacatan yang biasa tampak pada pasien stroke. jika diperlukan pemberian obat anti spastisitas atau suntikan botox agar pasien dapat beraktivitas lebih baik. Prediksi dan prognosis gangguan berbahasa atau afasia dapat dilihat dari letak stroke pada CT scan.

Gangguan berbahasa biasanya menyertai pasien dengan stroke pada belahan otak yang dominan (95% manusia memiliki otak dominan pada belahan kiri). Ada pasien yang tidak lancar berkata-kata, ada yang lancar tetapi tak dapat dimengerti, ada pula yang tidak mampu berbicara dan tidak mengerti pembicaraan.

Adakalanya sulit untuk menjalin kontak komunikasi dengan pasien sehingga perlu membangkitkan memori dari melihat foto dan kenangan lainnya. Untuk itu penanganan gangguan berbahasa ditujukan agar tercapai kontak verbal maupun non verbal sehingga tercapai komunikasi antara dokter, perawat, terapis, keluarga, dengan pasien.

Gangguan menelan, bicara pelo dan sudut bibir tak simetris, lidah terasa kaku disebabkan kelemahan saraf-saraf otak. Pemulihan fungsi menelan biasanya terjadi tiga minggu pertama setelah stroke. Sekitar 17% pasien tidak mampu menelan cairan dan 8% tidak mampu menelan makanan. Pasien yang dibolehkan pulang rawat tetapi belum mampu menelan biasanya pulang dengan selang saluran makanan lewat hidungnya.

Sebagian pasien mengalami penurunan dalam fungsi kognitif, sulit berpikir, kurang konsentrasi, mudah lupa, sulit mengutarakan apa yang dipikirkan, kurang inisiatif, serta gangguan mengontrol emosi. Akibat gangguan kognitif pasien sering mengalami depresi, kesulitan dalam koordinasi menelan sehingga mudah tersedak, tidak mampu mengontrol buang air kecill dan besar, tidak mampu merawat diri sehingga selalu membutuhkan pendamping.

Gangguan visuospatial adalah gangguan persepsi terhadap kelainan ruang sehingga pasien kesulitan mengatur letak dan posisi benda, tidak dapat memperkirakan letak benda dan kedalaman ruang.

Hemispatial neglect merupakan kondisi di mana pasien tidak memperhatikan anggota gerak dan ruang pada sisi sebelah kiri pasien.

Gangguan visuospatial sangat mengganggu pasien dalam beraktivitas dan mobilisasi karena pasien tidak dapat memperkirakan letak benda yang diraih dan melangkah yang tepat sehingga berisiko jatuh saat berjalan. Begitu banyak dampak yang ditimbulkan akibat stroke. Tanpa penanganan rehabilitasi medik sejak fase akut (awal serangan) dampak tersebut akan menimbulkan kecacatan yang lebih berat.

REHABILITASI DINI PADA STROKE

Pasien stroke fase akut umumnya diharuskan tirah baring hingga kondisinya cukup stabil sementara dokter spesialis saraf mengoptimalkan reperfusi otak, mencegah dampak sekunder kerusakan otak, dokter spesialis bedah saraf melakukan pananganan operatif pada kondisi stroke tertentu dan dokter lain terkait mengatasi penyakit penyulit.

Rehabilitasi medik mengupayakan pencegahan komplikasi gangguan fungsi organ yang timbul akibat stroke dan atau komplikasi deconditioning akibat tirah baring termasuk mencegah bertambah luasnya kerusakan jaringan otak. Berbagai kondisi pada pasien stroke fase akut yang perlu mendapatkan penanganan rehabilitasi medik yang intensif adalah :

1. Adanya penurunan kesadaran, kelemahan otot dan ketidakmampuan untuk bergerak pada pasien yang berbaring terlentang membuat gerakan diafragma dan otot-otot rongga dada berkurang saat menarik napas. Tidak jarang kondisi ini diperberat oleh adanya penumpukan lendir dalam saluran napas dan masuknya makanan ke dalam paru akibat gangguan menelan.

Infeksi saluran napas dan paru sering terjadi sehingga sirkulasi udara dalam saluran napas serta pertukaran gas karbondioksida dengan oksigen di alveol (gelembung) paru menjadi terganggu. Penurunan fungsi sistim pernapasan ini menyebabkan suplai oksigen ke otak berkurang.

Otak merupakan organ tubuh yang membutuhkan oksigen terbanyak sehingga bila suplai oksigen berkurang maka semakin banyak jaringan otak yang mengalami kerusakan. Bila jaringan otak yang rusak semakin luas maka kecacatan akibat stroke akan bertambah.

Perubahan posisi tubuh setiap 2 jam, drainase lendir pada saluran napas dan pengembangan rongga dada harus diberikan pada penderita stroke yang selalu berbaring agar sistem pernapasan berfungsi baik.

Dibutuhkan beberapa bantal untuk menopang badan pasien. Tubuh dimiringkan ke kanan dan ke kiri setiap 2 jam untuk mencegah timbulnya luka tekan dan penumpukan lendir dalam paru. Kadang dibutuhkan posisi tertentu untuk memudahkan aliran lendirr tergantung pada letak lendir di dalam paru.

Pada pasien yang mendapat inhalasi, pemberian melalui jetnebulizer adalah yang paling baik untuk memecah cairan obat menjadi partikel kecil aerosol yang mudah diserap di dalam paru.

Bila sistim pernapasan berfungsi baik maka suplai oksigen keotak tercukupi sehingga mencegah meluasnya kerusakan jaringan otak. Penanganan terapi fisik paru untuk drainase lendir mutlak diberikan kepada semua pasien..

2. Komplikasi pada sistem otot dan tulang, umumnya berupa kekakuan pada otot dan sendi. Apabila disertai dengan posisi berbaring yang tidak benar, kondisi ini dapat memperkuat pola sinergistik (pola kekakuan gyang biasa terjadi pada stroke) sehingga terjadi pemendekan otot-otot yang diperlukan untuk aktivitas.

Anggota gerak yang lemah perlu diatur dalam posisi tertentu agar otot tidak cepat memendek. Kekakuan sendi dan pemendekan otot akan menimbulkan rasa nyeri. Bila pasien cenderung berbaring ke satu sisi maka terjadi pemendekan otot pada leher, bahu dan pinggul seh ingga nyeri saat digerakkan. Saat berbaring terlentang kaki pasien perlu diganjal bantal untuk mencegah pemendekan otot betis dan memberikan rangsang sensori pada telapak kaki yang diteruskan ke otak.

Oleh karena itu perubahan posisi setiap 2 jam, pengaturan posisi dari kepala hingga kaki sangat penting. Lingkup gerak sendi juga perlu dijaga agar tetap normal. Tidak ditanganinya masalah ini mengakibatkan pemulihan gerak fungsional yang diharapkan menjadi terbatas dan tidak optimal.

3. Komplikasi deconditioning akibat tirah, baring berupa gangguan sistem jantung paru, tulang dan otot, kulit, saluran cerna, saluran kemih dan gangguan metabolik serta psikis (depresi) Pasien dengan tirah baring lama sering tampak lemah, ketahanan (endurance) jantung paru menurun, otot mengecil karena jarang digunakan, terjadi gangguan metabolik, mineral dan protein. Setiap minggu terjadi pengurangan protein tubuh 2,5% akibat tirah bating. Adanya luka tekan pada kulit menambah besar hilangnya protein tubuh.

Oleh karena itu pasien memerlukan jumlah asupan makanan yang tepat agar terpenuhi kebutuhan gizi. Tirah baring juga memperlambat gerak makanan sisa cerna di dalam usus sehingga terjadi kesulitan buang air besar. Penggunaan kateter untuk buang air kecil diperlukan pada kondisi kesadaran pasien yang menurun namun berisiko menimbulkan infeksi saluraan kemih pada pemakaian jangka panjang

Dampak tirah baring lama, infeksi, luka tekan, serta status gizi yang buruk dapat menghambat proses latihan. Depresi akibat lamanya perawatan dan ketidak mampuan bergerak juga turut memperlambat proses pemulihan pasien. Untuk mencegah deconditioning pasien dilatih mobilisasi ke arah tegak secara bertahap. Khusus pada pasien stroke perdarahan dan kerusakan luas pada otak, latihan tidak boleh agresif dan disesuaikan dengan kondisi hemodinamik pasien saat itu.

Pada kondisi tertentu di mana pasien lebih stabil dimulailah gerakan-gerakan untuk mencegah pemendekan otot dan kekakuan sendi serta latihan kontrol terhadap postur tubuh. Jika pasien mulai latihan gerak aktif, metabolisme tubuh akan meningkat, maka kebutuhan kalori harus lebih diperhatikan.

Kondisi penyakit penyerta dan kondisi penyulit (misalnya penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit gagal ginjal kronik, pasien dengan patah tulang, kadar albumin rendah, anemia dan sebagainya) turut dipertimbangkan dalam menentukan macam dan intensitas.

UPAYA PELAYANAN KOMPREHENSIF

Program rehabilitasi medik tidak sekedar melatih untuk gerak. Secara umum tujuan (goal) rehabilitasi pasien stroke jangka panjang adalah mengoptimalkan fungsi yang ada pada pasien untuk beraktivitas, melakukan kegiatan vokasional dan avokasional sehingga memiliki kualitas hidup yang baik.

Tim rehabilitasi medik terdiri dari dokter spesialis kedokteran fisik & rehabilitasi, perawat, fisioterapis, terapis wicara dan okupasi terapis. Pada kondisi tertentu diperlukan psikolog dan teknisi ortosis untuk ikut serta dalam tim. Keberhasilan program sangat didukung oleh peran keluarga. Keluarga memegang peranan penting dalam memberikan support, stimulasi dan mempersiapkan modifikasi lingkungan yang sesuai bagi pasien saat pulang ke rumah. Edukasi kepada keluarga dan pasien sangat penting untuk melakukan pencegahan terhadap serangan stroke berulang serta kelanjutan program rehabilitasi.

Terhadap organ otak berlaku istilah “use it or loose it”, bila pasien tidak berlatih maka ia akan kehilangan kemampuan fungsional berkaitan dengan fungsi bagian-bagian otak. Masalah pasien stroke sangatlah komplek. Pemulihan tidak dapat berjalan baik tanpa pemahaman dan penanganan yang tepat sejak fase akut, untuk itu dibutuhkan tim yang memperdalam ilmu di bidang stroke. Peran dan kerjasama dari berbagai disiplin ilmu, dokter, perawat, terapis menjadi sangat penting untuk mencapai pemulihan fungsional yang optimal.

Untuk Informasi lebih lanjut mengenai pemahaman tentang hal ini, dapat dibaca di majalah gratis Sehat Indonesiaku yang akan diterbitkan pada penghujung tahun 2012.